Tonåringar och kön
Puberteten är för nästan alla en period då den egna kroppen känns obekväm. Bröstutveckling, menstruation, skäggväxt, röstförändringar, akne, sexuella känslor, tvivel kring den egna platsen i gruppen – allt detta hör till. Cass Review beskriver puberteten som en period av intensiv, snabb förändring då unga är sårbara för psykisk ohälsa, framför allt flickor, och skriver att oönskade kroppsliga förändringar kan vara obekväma för alla unga (källa). Att en tonåring tillfälligt känner sig främmande inför sin egen kropp är därför inte i sig ett tecken på att man födts med fel kön.
En kraftig ökning av anmälningarna – och ingen enskild förklaring
Enligt Cass Review togs den brittiska könskliniken GIDS före 2009 emot färre än 50 barn per år. Från 2014 steg remisserna exponentiellt; 2021/22 var det cirka 5 000, med förbehållet att dubbelräkning kan förekomma. Majoriteten av remisserna gällde flickor som sökte sig dit i tidiga tonåren, medan det under de första åren främst var barn före puberteten som anmäldes. Även i andra länder steg antalet anmälningar; i Nederländerna började ökningen 2001, med en vändpunkt 2011 (källa). Se även ökningen av anmälningar i Nederländerna.
Cass Review skriver att det inte finns någon enskild förklaring till ökningen: troligen spelar alla de föreslagna förklaringarna in i mer eller mindre hög grad, och blandningen är olika för varje ung person. Rapporten nämner bland annat inflytandet från sociala medier och jämnåriga, och skriver att den har hört berättelser om flickor i skolan som fick intensiva vänskaper med andra unga som funderade på om de var trans och som sedan själva började identifiera sig som trans (samma källa). Se även Sociala medier och kön och Rapid Onset Genderdysfori.
Cass Review: evidensunderlaget är svagt
Cass Review (Hilary Cass, 2024) är en oberoende granskning på uppdrag av NHS England. Cass kallar detta i sitt förord 'an area of remarkably weak evidence' (översatt: ett område med anmärkningsvärt svag evidens) (Cass Review (fullständig rapport)). De systematiska översikterna från University of York för rapporten bedömde 50 studier om pubertetsblockering (1 av hög, 25 av måttlig och 24 av låg kvalitet) och 53 studier om könöverskridande hormoner (1 av hög, 33 av måttlig och 19 av låg kvalitet). För pubertetsblockerare var evidensen om effekten på könsdysfori och psykisk hälsa begränsad eller motsägelsefull; för hormoner fann översikten tecken på att den psykiska hälsan kan förbättras, men robust forskning med långsiktig uppföljning saknas (York, pubertetsblockering; Cass Review).
Om påståendet att behandling förebygger självmord skriver Cass Review att evidensen inte i tillräcklig grad stöder att könsbekräftande behandling sänker självmordsrisken, och att vissa kliniker känner press att stödja en medicinsk väg utifrån uppgifter om att den gör det (paragraf 15.36 och 15.43; samma källa). Rapporten betonar att dessa ungas lidande är verkligt.
Svenska SBU konstaterade 2022 att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekterna av pubertetsblockering och hormonbehandling på könsdysfori, psykosocial hälsa och livskvalitet hos ungdomar (SBU). Svenska Socialstyrelsen rekommenderar sedan 2022 att dessa behandlingar ges inom forskning och i övrigt endast i undantagsfall (källa). Finlands råd COHERE skrev 2020 att det för minderåriga inte finns någon medicinsk behandling som kan anses evidensbaserad, kallade könskorrigering hos minderåriga en experimentell praxis och tillade pubertetsblockering fall för fall efter noggrant övervägande (COHERE-rekommendation, inofficiell engelsk översättning). Den norska kommissionen Ukom rådde 2023 att pubertetsblockerare samt hormonell och kirurgisk behandling av minderåriga ska betraktas som experimentell behandling (källa). I Danmark skrev Ugeskrift for Læger 2023 att tillvägagångssättet har blivit försiktigare och att färre unga får hormonbehandling (källa). I England beslutade NHS England den 12 mars 2024 att inte längre rutinmässigt tillhandahålla pubertetsblockerare (källa), och den brittiska regeringen gjorde i december 2024 förbudet mot försäljning och tillhandahållande av pubertetsblockerare på privat recept till personer under 18 år tidsobegränsat (Brittiskt permanent förbud mot privata recept).
Pubertetsblockerare är ingen ”pausknapp”
Pubertetsblockerare (GnRH-analoger) framställdes länge som en pausknapp som ger den unga tid att tänka efter. Cass Review skriver att de allra flesta unga som börjar med blockerare går vidare till maskuliniserande eller feminiserande hormoner, att det därför inte finns någon evidens för att blockerare ger tid att tänka, och att det finns oro för att de kan påverka förloppet för den psykosexuella utvecklingen och könsidentitetsutvecklingen (paragraf 83; källa). I Leiden-kohorten inom Dutch Protocol påbörjade sedan 87 procent (125 av 143 ungdomar) hormonbehandling; författarna påpekar att detta möjligen beror på att urvalskriterierna väljer ut unga som sannolikt fortsätter (Brik m.fl. 2020, PubMed). I den brittiska studien om tidig intervention valde 98 procent (43 av 44) könöverskridande hormoner (Carmichael m.fl. 2021, PubMed). Forskning från Amsterdam UMC visade att mer än fyra av fem remitterade ungdomar påbörjade en medicinsk behandling: 1 206 av de 1 470 ungdomar som remitterades mellan 2009 och 2019 (de Rooy m.fl. 2026, PubMed). Varför bilden av pausknappen enligt sajten är missvisande förklaras på puberteitsblokkers.nl.
Om de kroppsliga följderna: York-översikten fann i flera studier lägre bentäthet under behandlingen (källa), och Cass Review skriver att evidensen om effekterna på kognitiv utveckling och fertilitet är otillräcklig eller motsägelsefull (källa). Enligt nederländska Hälsorådet (Gezondheidsraad) leder behandling med blockerare i tidig pubertet hos transflickor i princip till infertilitet, om de inte är beredda att sluta med blockerarna under lång tid; effekterna på kognition och fertilitet är enligt rådet ännu inte tillräckligt utredda (källa).
Psykisk samsjuklighet och tendensen att söka en enda förklaring
Enligt den systematiska översikten för Cass Review har barn som remitteras till könskliniker högre än förväntade nivåer av autism, ADHD, ångest, depression, ätstörningar, suicidalitet, självskadebeteende och negativa upplevelser i barndomen (källa). I de sammanställda studierna hade 9 procent av de remitterade ungdomarna en autismdiagnos (0 till 26 procent per studie); se även ätstörningar, autismspektrumtillstånd och ADHD. Av de studier som rapporterade om negativa upplevelser i barndomen fann man hos 5 till 19 procent sexuella övergrepp och hos 11 till 67 procent misshandel eller försummelse (samma källa). Cass Review skriver att det för vissa unga är sannolikt att tonårens stress tar sig uttryck som könsrelaterat lidande, till exempel vid sidan av ätstörningar eller kroppsdysmorfi, och rekommenderar att vården även utreder och behandlar dessa samtidiga problem (samma källa).
Den kognitiva verkligheten hos en tonårshjärna
Enligt Cass Review fortsätter hjärnans mognad till omkring mitten av tjugoårsåldern, och pannloben, som hanterar komplext beslutsfattande och impulskontroll, mognar vidare under tjugoåren. Rapporten skriver också att en 15-åring i hypotetiska situationer fattar liknande beslut som en vuxen, men i praktiken kan visa riskbeteende trots att risker förstås, och beskriver beslut om dessa behandlingar för barn som 'uniquely difficult' (unikt svåra) (källa). Finlands COHERE skrev 2020 att hjärnans utveckling pågår till omkring 25 års ålder och att detta också påverkar förmågan att överblicka konsekvenserna av beslut för det senare jaget (källa). Vad föräldrar bör och inte bör göra under de första veckorna när deras barn säger att det är trans står på transkind.nl.