Orkiektomi vid transition

Orkiektomi är ett kirurgiskt avlägsnande av testiklarna. Hos transkvinnor utförs ingreppet för att permanent stoppa kroppens egen testosteronproduktion. Det kan vara ett fristående ingrepp eller en del av en vaginoplastik.

Vad ingreppet innebär

Orkiektomi är ett kirurgiskt avlägsnande av den ena eller båda testiklarna. Hos transkvinnor utförs ingreppet på båda sidor. Ingreppet avslutar testosteronproduktionen i testiklarna – en viktig endogen källa – och minskar därmed behovet av antiandrogen medicinering som cyproteron eller spironolakton.

Indikationer vid transition

Transkvinnor väljer ofta orkiektomi eftersom:

• Långvarig användning av antiandrogener kan belasta hjärt-kärlsystemet och levern;
• Ingreppet är relativt litet jämfört med vaginoplastik;
• Det förbättrar den hormonella stabiliteten – därefter behöver endast östrogen tillföras;
• För den som inte önskar eller kan genomgå vaginoplastik innebär det ändå en viktig endokrin förändring.

Ingreppet

Ingreppet tar cirka 30–60 minuter och kan utföras under generell eller regional anestesi. Snitten läggs i pungen eller i ljumsken. Återhämtningen sker vanligtvis inom en till två veckor, med begränsningar av fysisk ansträngning. Komplikationerna är relativt få: hematom, infektion och i sällsynta fall kronisk smärta.

Hormonella konsekvenser

Utan testiklar producerar kroppen inte längre några betydande mängder testosteron. Östrogensubstitution blir livslångt nödvändig, inte bara för feminisering utan också för skelettets hälsa. Om östrogenbehandlingen avbryts efter orkiektomi uppstår snabbt minskad bentäthet, värmevallningar och andra symtom på hypogonadism.

Oåterkallelighet

Ingreppet är helt och definitivt. Spermieproduktionen upphör och fertiliteten går förlorad, om inte spermier har frysts in i förväg. Den som detransitionerar efter en orkiektomi kan få testosteron som behandling, men kommer aldrig att återfå en egen testikelfunktion. Vad ingreppet innebär på lång sikt beskrivs på transkompas.nl; om livslångt hormonberoende skriver transitieschade.nl.

Förhållandet till vaginoplastik

Vaginoplastik omfattar vanligtvis orkiektomi som en del av ingreppet. Orkiektomi utan vaginoplastik är ett separat val: man väljer då de hormonella konsekvenserna utan en fullständig genital rekonstruktion. För den som senare ändå vill genomgå vaginoplastik är en tidigare orkiektomi ingen kontraindikation.

Fertilitet och informerat samtycke

Inför en orkiektomi ska kryopreservering av spermier uttryckligen diskuteras och erbjudas. Alla nederländska kliniker gör inte detta konsekvent; det finns dokumenterade fall där patienter i efterhand har insett att spermier hade kunnat bevaras. För minderåriga i fertil ålder är detta samtal särskilt brådskande.

Ersättning

Vid fastställd könsdysfori ersätts orkiektomi i Nederländerna genom den offentliga grundförsäkringen. Villkoren är ett utlåtande från behandlande vårdgivare, eventuell väntetid och en bedömning. Om man väljer orkiektomi utan en tidigare könsdysforidiagnos, exempelvis på grund av biverkningar av antiandrogener, är ersättningen mindre självklar.

Konsekvenser för hormonbehandlingen

Efter en orkiektomi behövs antiandrogen medicinering, som cyproteronacetat eller spironolakton, vanligtvis inte längre. Östrogendosen kan i många fall sänkas. Fortsatt hormonsubstitution behövs för att stödja benomsättningen och den allmänna hälsan.

Beslutet och konsekvenserna

Ingreppet är oåterkalleligt. Fertiliteten går definitivt förlorad, och därför diskuteras ofta bevarande av spermier före ingreppet. Pungen kan lämnas intakt och eventuellt senare användas vid en vaginoplastik.

Risker

Allmänna kirurgiska risker gäller: efterblödning, infektion och komplikationer av anestesi. Ingreppet är relativt litet och återhämtningsperioden vanligtvis kort. Långsiktiga konsekvenser för bentätheten är dock viktiga att beakta om hormonsubstitutionen upphör.