Evidenspyramiden i kønsbekymring

I evidensbaseret medicin ordnes forskning i en pyramide.

Evidenspyramiden

I evidensbaseret medicin ordnes forskning i en pyramide. Øverst står systematiske reviews og metaanalyser af randomiserede kontrollerede studier (RCT'er). Derefter følger individuelle RCT'er, prospektive kohortestudier, retrospektive kohortestudier, case-control-studier, case-serier og til sidst ekspertvurderinger.

Forskning i kønsbekræftende behandling

Inden for transgenderbehandling findes der næsten ingen RCT'er; af praktiske og etiske årsager er det vanskeligt at randomisere til hormonbehandling eller ingen hormonbehandling. Det meste evidens kommer fra observationelle kohortestudier (Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria, ENIGI-netværket) og fra case-serier.

Cass Review

De systematiske reviews, der blev gennemført af University of York, og som ligger til grund for Cass Review (2024), konkluderede, at evidensen for effekten af pubertetsblokkere og kønshormoner hos unge overvejende er af lav kvalitet. Tilsvarende konklusioner fremkom i de systematiske reviews, der lå til grund for de politiske ændringer i Sverige, Finland og Norge. En opsummering af de britiske NICE-reviews, som også vurderede evidensen som meget lav, findes på transkompas.nl.

GRADE: hvor sikker er evidensen?

Retningslinjeudviklere bruger ud over pyramiden GRADE-systemet. Det inddeler evidensens sikkerhed i fire niveauer: høj, moderat, lav og meget lav. Observationel forskning begynder på niveauet lav og kan opgraderes eller nedgraderes, for eksempel ved en stor effekt eller omvendt ved stort frafald. Meget lav sikkerhed betyder, at den reelle effekt sandsynligvis afviger væsentligt fra det, studierne viser.

Hvorfor mangler der randomiseret forskning?

I et randomiseret studie afgør lodtrækning, hvem der får behandlingen. Det er vanskeligt i forbindelse med pubertetsblokkere og hormoner. Deltagere og læger kan selv se, hvem der bliver behandlet, så blinding er ikke mulig. Unge, der havner i kontrolgruppen, kan søge behandlingen andre steder eller falde fra. Og den, der er overbevist om behandlingens nytte, mener, at det er uetisk at nægte den. Kritikere indvender, at det er lige så uetisk at anvende en indgribende behandling bredt uden at have dokumenteret dens effekt.

Hvad betyder det for politikken?

Lande drager forskellige konklusioner ud fra den samme svage evidens. Finland, Sverige og England ræsonnerer, at en behandling med irreversible konsekvenser kun bør anvendes bredt, hvis nytten er fastslået, og begrænser den derfor til undtagelsestilfælde eller forskning. Andre lande, herunder Nederlandene, fortsætter den eksisterende praksis og henviser til klinisk erfaring. Selve de reviews er beskrevet under systematiske reviews af kønsbekræftende behandling; faldgruberne i den underliggende forskning findes under bias i kønsforskning. Det grundlæggende spørgsmål om, hvad medicinen skylder patienterne, behandles i medicin som helbredelse eller velfærdsprojekt.