Teenagere og køn

Puberteten er for næsten alle en fase med ubehag ved egen krop. Brystudvikling, menstruation, skægvækst, stemmeforandring, akne, seksuelle følelser, tvivl om ens egen plads i gruppen — det hører alt sammen med. Cass Review beskriver puberteten som en periode med intense, hurtige forandringer, hvor unge er sårbare over for psykiske problemer, især piger, og skriver, at uønskede kropslige forandringer kan være ubehagelige for alle unge (kilde). At en teenager midlertidigt føler sig fremmedgjort over for sin egen krop, er derfor i sig selv ikke et tegn på, at vedkommende er født med det forkerte køn.

En kraftig stigning i henvendelser — og ingen enkelt forklaring

Ifølge Cass Review så den britiske kønsklinik GIDS før 2009 færre end 50 børn om året. Fra 2014 steg henvisningerne eksponentielt; i 2021/22 var der omkring 5.000, med det forbehold, at der kan være dobbelttællinger. Størstedelen af henvisningerne drejede sig om piger, der henvendte sig i de tidlige teenageår, mens det i de første år hovedsageligt var børn før puberteten, der blev henvist. Også i andre lande steg antallet af henvendelser; i Holland begyndte stigningen i 2001, med et vendepunkt i 2011 (kilde). Se også væksten i henvendelser i Holland.

Cass Review skriver, at der ikke er nogen enkelt forklaring på stigningen: sandsynligvis spiller alle de nævnte forklaringer en rolle i større eller mindre grad, og blandingen er forskellig for hver ung. Rapporten nævner blandt andet indflydelsen fra sociale medier og jævnaldrende, og skriver, at den har hørt historier om piger i skolen, der knyttede intense venskaber med andre unge, som spekulerede på, om de var trans, og som derefter selv begyndte at identificere sig som trans (samme kilde). Se også Sociale medier og køn og Rapid Onset-kønsdysfori.

Cass Review: Evidensgrundlaget er svagt

Cass Review (Hilary Cass, 2024) er en uafhængig undersøgelse bestilt af NHS England. Cass kalder i sit forord området 'an area of remarkably weak evidence' (oversat: et område med bemærkelsesværdigt svag evidens) (Cass Review (fuld rapport)). De systematiske reviews fra University of York til rapporten vurderede 50 studier af pubertetsblokering (1 af høj, 25 af moderat og 24 af lav kvalitet) og 53 studier af kønshormoner (1 af høj, 33 af moderat og 19 af lav kvalitet). For pubertetsblokkere var evidensen om effekten på kønsdysfori og psykisk sundhed begrænset eller modstridende; for hormoner fandt reviewet tegn på, at den psykiske sundhed kan forbedres, men der mangler solid forskning med langtidsopfølgning (York, pubertetsblokering; Cass Review).

Om påstanden om, at behandling forebygger selvmord, skriver Cass Review, at evidensen ikke i tilstrækkelig grad understøtter, at kønsbekræftende behandling nedsætter selvmordsrisikoen, og at nogle klinikere føler pres for at støtte et medicinsk forløb på baggrund af meldinger om, at den gør det (afsnit 15.36 og 15.43; samme kilde). Rapporten understreger, at disse unges lidelse er reel.

Svenske SBU konkluderede i 2022, at det videnskabelige grundlag er utilstrækkeligt til at vurdere effekterne af pubertetsblokering og hormonbehandling på kønsdysfori, psykosocial sundhed og livskvalitet hos unge (SBU). Svenske Socialstyrelsen anbefaler siden 2022, at disse behandlinger gives i forskningsregi og uden for det kun i ekstraordinære tilfælde (kilde). Det finske råd COHERE skrev i 2020, at der for mindreårige ikke findes nogen medicinsk behandling, som kan betragtes som evidensbaseret, betegnede kønsskifte hos mindreårige som en eksperimentel praksis og tillod pubertetsblokering fra sag til sag efter omhyggelig afvejning (COHERE-anbefaling, uofficiel engelsk oversættelse). Den norske kommission Ukom anbefalede i 2023, at pubertetsblokkere samt hormonel og kirurgisk behandling af mindreårige betegnes som eksperimentel behandling (kilde). I Danmark skrev Ugeskrift for Læger i 2023, at tilgangen er blevet mere forsigtig, og at færre unge får hormonbehandling (kilde). I England besluttede NHS England den 12. marts 2024 ikke længere rutinemæssigt at udlevere pubertetsblokkere (kilde), og den britiske regering gjorde i december 2024 forbuddet mod salg og udlevering af pubertetsblokkere på private recepter til unge under 18 år tidsubegrænset (Britisk permanent forbud mod private recepter).

Pubertetsblokkere er ikke en 'pauseknap'

Pubertetsblokkere (GnRH-analoger) blev længe præsenteret som en pauseknap, der giver en ung tid til at tænke sig om. Cass Review skriver, at langt de fleste unge, der begynder på blokkere, går videre til maskuliniserende eller feminiserende hormoner, at der derfor ikke er evidens for, at blokkere køber tid til at tænke, og at der er bekymring for, at de kan ændre forløbet af den psykoseksuelle udvikling og kønsidentitetsudviklingen (afsnit 83; kilde). I Leiden-kohorten af Dutch Protocol begyndte 87 procent (125 af 143 unge) derefter på hormoner; forfatterne påpeger, at det muligvis skyldes, at optagelseskriterierne udvælger unge, som sandsynligvis fortsætter (Brik m.fl. 2020, PubMed). I det britiske tidlige interventionsstudie valgte 98 procent (43 af 44) kønshormoner (Carmichael m.fl. 2021, PubMed). Forskning fra Amsterdam UMC viste, at over fire ud af fem henviste unge begyndte på et medicinsk forløb: 1.206 af de 1.470 unge, der blev henvist mellem 2009 og 2019 (de Rooy m.fl. 2026, PubMed). Hvorfor billedet af pauseknappen ifølge siden er misvisende, er beskrevet på puberteitsblokkers.nl.

Om de kropslige konsekvenser: York-reviewet fandt i flere studier lavere knogletæthed under behandlingen (kilde), og Cass Review skriver, at evidensen om effekterne på kognitiv udvikling og fertilitet er utilstrækkelig eller modstridende (kilde). Ifølge det hollandske Sundhedsråd (Gezondheidsraad) fører behandling med blokkere i den tidlige pubertet hos transpiger i princippet til infertilitet, medmindre de er villige til at holde en lang pause med blokkerne; effekterne på kognition og fertilitet er ifølge rådet endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt (kilde).

Psykisk komorbiditet og tendensen til én forklaring

Ifølge den systematiske review til Cass Review har børn, der henvises til kønsklinikker, højere end forventede niveauer af autisme, ADHD, angst, depression, spiseforstyrrelser, selvmordsadfærd, selvskade og dårlige oplevelser i barndommen (kilde). I de sammenfattede studier havde 9 procent af de henviste unge en autismediagnose (0 til 26 procent pr. studie); se også spiseforstyrrelser, autismespektrumforstyrrelse og ADHD. Af de studier, der rapporterede om dårlige oplevelser i barndommen, fandt man hos 5 til 19 procent seksuelt misbrug og hos 11 til 67 procent mishandling eller omsorgssvigt (samme kilde). Cass Review skriver, at det for nogle unge er sandsynligt, at teenageårenes stress kommer til udtryk som kønsrelateret mistrivsel, for eksempel ved siden af spiseforstyrrelser eller kropsdysmorfi, og anbefaler, at behandlingen også vurderer og behandler disse samtidige problemer (samme kilde).

Den kognitive virkelighed i en teenagehjerne

Ifølge Cass Review fortsætter hjernens modning til omkring midten af tyverne, og præfrontal cortex, som har med komplekse beslutninger og impulskontrol at gøre, modnes videre gennem tyverne. Rapporten skriver også, at en 15-årig i hypotetiske situationer træffer lignende beslutninger som en voksen, men i praksis kan udvise risikofyldt adfærd trods forståelse af risiciene, og betegner beslutninger om disse behandlinger for børn som 'uniquely difficult' (enestående vanskelige) (kilde). Finske COHERE skrev i 2020, at hjernens udvikling fortsætter til omkring 25-årsalderen, og at det også påvirker evnen til at overskue konsekvenserne af beslutninger for det senere selv (kilde). Hvad forældre bør og ikke bør gøre i de første uger, efter at deres barn siger, at det er trans, står på transkind.nl.