Den hollandske protokol

Den hollandske protokol er den medicinske behandlingsmodel for kønsdysfori hos mindreårige, som blev udviklet i Amsterdam i 1990'erne. Den er blevet udrullet globalt som 'guldstandarden', men det videnskabelige grundlag er mindre solidt, end det længe er blevet fremstillet. Siden 2020 er protokollen i stigende grad blevet opgivet eller begrænset internationalt; i Nederlandene selv er en tilsvarende nyorientering indtil videre udeblevet.

Læs mere om dette på denne side: NTVG — International kritik af den hollandske protokol, Repræsentanternes Hus — Parlamentariske spørgsmål om den hollandske tilgang (2023) og McDeavitt, Cohn & Kulatunga-Moruzi.

Delområder findes under Amsterdam UMC og den hollandske protokol.

Oprindelse og indhold

Protokollen blev udviklet af kønsteamet på VU medical center (nu Amsterdam UMC), især Peggy Cohen-Kettenis, Henriette Delemarre-van de Waal og senere Annelou de Vries og Thomas Steensma. Den består af en trinvis model: psykologisk screening, derefter pubertetsblokkere omkring Tanner-stadie 2-3, herefter kønshormoner fra cirka 16-årsalderen og til sidst kirurgi fra 18-årsalderen.

De oprindelige udvælgelseskriterier var strenge: tidlig, livslang og vedvarende dysfori, ingen alvorlig komorbiditet, stabile familieforhold og god psykologisk funktion. Oprindeligt opfyldte kun et mindretal af de henviste disse kriterier.

De oprindelige studier

Vidensgrundlaget bygger især på nogle få studier fra den nederlandske gruppe — navnlig De Vries et al. (2011) og De Vries et al. (2014) — baseret på en kohorte på kun 55 unge. Vigtige metodologiske begrænsninger:

• Lille, stærkt selekteret gruppe: ikke repræsentativ for de nuværende henvisninger.
• Ingen kontrolgruppe: Der blev aldrig sammenlignet med unge, som ikke modtog medicinsk behandling, så kausalitet kan ikke fastslås.
• Stort frafald og manglende data: Én deltager døde under en operation; data om deltagere, der faldt fra, mangler i vid udstrækning i analysen.
• Kort opfølgning: 1-2 år efter operationen, ved en gennemsnitsalder i begyndelsen af 20'erne.
• Resultatmål: Psykometriske skalaer, som ikke blev anvendt konsekvent over tid; resultaterne for trivsel var mindre entydige, end det ofte er blevet antydet.

Michael Biggs (Oxford University) har desuden analyseret den britiske replikation af den hollandske protokol på Tavistock-klinikken: blandt 44 unge blev der i samme periode ikke fundet forbedringer i de psykologiske resultatmål. Disse resultater blev ikke offentliggjort i mange år. Cass Review og SEGM har dokumenteret denne 'failed replication' som en grund til tilbageholdenhed.

International udbredelse

Protokollen blev optaget i retningslinjerne fra Endocrine Society (2009) og WPATH (SOC7, 2011) og udrullet globalt. I praksis blev den dog anvendt langt bredere end oprindeligt: De strenge udvælgelseskriterier blev opgivet, komorbiditet var ikke længere en kontraindikation, og populationen ændrede sig fra små børn med tidlig dysfori til unge — især piger — med senere debut, psykisk komorbiditet og intensiv brug af sociale medier. Den oprindelige protokol var ikke udviklet til denne gruppe.

International kritik og politisk kursændring

Den videnskabelige kritik af protokollen er taget kraftigt til siden 2018, blandt andre fra Stephen Levine, Michael Biggs, William Malone, Susan Bradley, James Cantor og Sallie Baxendale. En oversigt over tre årtiers forskning findes i Forskningen i den hollandske protokol mangler efter 30 år pålidelige beviser.

• Cass Review (2024, Storbritannien): En systematisk gennemgang konkluderede, at evidensgrundlaget er 'remarkably weak', og anbefalede ekstrem tilbageholdenhed ved behandling af mindreårige. Se Cass Review.
• SBU (Sverige, 2022): Evidensen var utilstrækkelig; Socialstyrelsen begrænsede derefter behandlingen af mindreårige til undtagelsestilfælde.
• COHERE (Finland, 2020): Psykoterapi som førstevalg, hormoner kun i strengt afgrænsede undtagelsestilfælde.
• Sundhedsstyrelsen (Danmark, 2023): Markant indskrænkning.
• Ukom (Norge, 2023): Det norske undersøgelsesorgan for sundhedsvæsenet anbefalede, at pubertetsblokkere og hormoner til mindreårige betragtes som eksperimentel behandling; den norske retningslinje er ikke trukket tilbage.
• WPATH Files (2024): Lækkede interne dokumenter viste, at man også internt i WPATH erkendte, at informeret samtykke fra mindreårige er vanskeligt, og at skadelige resultater var kendt.

Situationen i Nederlandene

Amsterdam UMC og Radboudumc arbejder stadig med varianter af den hollandske protokol. Blandt de unge, der blev henvist til Amsterdam UMC, begyndte mere end fire ud af fem et medicinsk forløb. Repræsentanternes Hus bad i 2024 om en undersøgelse af den hollandske protokol. Sundhedsrådet konkluderede den 30. juni 2026, at sundhedsydelserne til transkønnede unge i Nederlandene er tilrettelagt omhyggeligt; en politisk kursændring som i Storbritannien eller Skandinavien er udeblevet. Der kommer dog stadig flere kritiske røster fra lægeverdenen (se Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde), og der er fokus på, at Nederlandene nu afviger fra nabolandene.