ICD-11 och könsvariation

ICD-11, WHO:s internationella sjukdomsklassifikation, flyttade 2022 könsvariation från kapitlet om psykiska störningar till ett nytt kapitel: ”tillstånd relaterade till sexuell hälsa”. Den nya termen är ”könsinkongruens”. Förespråkare välkomnade beslutet som en avpatologisering. Samtidigt bygger beslutet inte på nya biomedicinska belägg, utan framför allt på en normativ utgångspunkt: att beteckningen ”psykisk störning” skulle vara stigmatiserande.

Delämnen finns i WHO och revideringen av ICD-11.

En omklassificering utan evidensbas

Den gängse vetenskapliga vägen är att ett tillstånd tas bort ur eller flyttas inom en klassifikation när nya belägg visar att den befintliga indelningen är felaktig. Det var inte det som hände med könsvariation. Det finns ingen biomedicinsk upptäckt som visar att könsinkongruens saknar ett psykiatriskt substrat. Omklassificeringen drevs av intresseorganisationer, aktivistiska kliniker och WHO:s arbetsgrupp – inte av något forskningsgenombrott. Kritiker, däribland flera psykiatrer som har medverkat i arbetet med DSM och ICD, varnar för att en normativ bedömning här har presenterats som en vetenskaplig slutsats.

I praktiken: en lägre tröskel för medicinska interventioner

I ICD-11 är lidande inte längre ett obligatoriskt kriterium. Den som inte tillräckligt identifierar sig med sitt födelsekön uppfyller i princip definitionen, även utan kliniskt signifikant lidande. Det innebär en betydande breddning av målgruppen för medicinska ingrepp – trots att ingreppens omfattning och irreversibilitet (hormoner, kirurgi) är oförändrade. Flytten från den psykiatriska klassifikationen innebär i praktiken att psykologisk bedömning blir mindre självklar, trots att det är där samsjuklighet (autism, trauma, depression, ätstörningar) upptäcks. Hur autism och könsdysfori skiljs åt beskrivs på genderautisme.nl.

Stigmat bort – men också försiktigheten?

Argumentet om ”avpatologisering” låter attraktivt, men har en baksida. När könsvariation placeras utanför psykiatrin försvagas också det skydd som psykiatrisk diagnostik erbjuder: differentialdiagnostik, uppmärksamhet på underliggande problematik och insikten att en önskan att förändra kroppen i sig kan vara föremål för klinisk reflektion. Risken är att allt fler människor – ofta unga och ofta med komplex problematik – får direkt tillgång till omfattande medicinska behandlingar utan att psykiatrisk screening är strukturellt säkerställd.

Internationell omprövning

Cass Review (2024) och revideringar i Sverige, Finland och Norge pekar däremot åt andra hållet: mer psykologisk bedömning, större återhållsamhet med medicinska interventioner för unga och ett erkännande av att könsdysfori ofta förekommer tillsammans med annan problematik som först behöver uppmärksammas. Omklassificeringen i ICD-11 och denna kliniska omsvängning står i spänningsförhållande till varandra.

Implementering i Nederländerna

Nederländerna övergår stegvis till ICD-11. I praktiken använder många vårdgivare fortfarande ICD-10-koder. Hur den nederländska könsidentitetsvården förhåller sig till ICD-11:s normativa utgångspunkt jämfört med Cass Reviews mer återhållsamma linje är fortfarande oklart.