Diagnos av könsdysfori

Diagnosen könsdysfori ställs av en psykolog eller psykiater på grundval av självrapportering och klinisk bedömning, prövad mot kriterierna i DSM-5 eller ICD-11. Det finns ingen biomarkör, inget objektivt test och inget mätbart biologiskt substrat. Diagnosen skiljer sig därför grundläggande från exempelvis diagnoserna diabetes eller cancer: den bygger på vad en person berättar om sin egen inre upplevelse, tolkat av en kliniker.

Vem ställer diagnosen?

I den officiella nederländska vårdkedjan ställs diagnosen av en GZ-psykolog eller psykiater vid ett specialiserat könsteam (Amsterdam UMC, Radboudumc). Även privatpraktiserande psykologer och kommersiella kliniker ställer diagnosen, med stora variationer i kvalitet och noggrannhet. Hos vissa behandlare som arbetar enligt informed consent begränsas den diagnostiska bedömningen till några få samtal – ibland ett enda – innan hormoner förskrivs. Hur den diagnostiska fasen går till i praktiken beskrivs steg för steg på gendermolen.nl.

Vad som bör undersökas

En ansvarsfull diagnostisk bedömning tittar inte bara på könsupplevelsen, utan också på:

• könsfrågans varaktighet och stabilitet (sedan tidig barndom eller först nyligen under tonåren?);
• komorbid psykiatrisk problematik – autistiska drag, depression, ångestsyndrom, trauma, ätstörningar, personlighetsproblematik och dissociation. Detta förekommer hos en betydande andel av dem som söker vård;
• den sociala och familjemässiga kontexten: påverkan från kamrater, sociala medier, nätgemenskaper och eventuella oönskade sexuella erfarenheter;
• sexuell utveckling och orientering – en homo- eller bisexuell orientering i en otrygg miljö kan färga en könsfråga;
• förväntningar kring transition och en realistisk förståelse av vad hormoner och kirurgi kan respektive inte kan åstadkomma.

Hur det ofta går till i praktiken

Under det senaste decenniet har den nederländska diagnostiken gradvis blivit snävare. Under tryck från väntetider, ökad efterfrågan och aktivistisk kritik mot ”gatekeeping” har antalet samtal minskat och fokus förskjutits mot att bekräfta den självrapporterade identiteten. Detta gäller framför allt ungdomar: andelen unga – särskilt tonårsflickor – som söker vård har sedan omkring 2010 ökat explosivt, ett mönster som inte passar in på ett stabilt biologiskt fenomen utan tyder på betydande social påverkan. Se även rapid onset-könsdysfori.

Subjektivitet och bedömarreliabilitet

Två kliniker som träffar samma patient kan komma fram till olika bedömningar. Detta är inneboende i en diagnos som bygger på självrapportering och klinisk bedömning utan objektiva referenspunkter. När det gäller ett tillstånd vars behandling är irreversibel – förlust av fertilitet, kroppsliga förändringar och kirurgi – är denna diagnostiska osäkerhet ett allvarligt problem som sällan uttryckligen nämns i information till allmänheten. Tyska försäkringsdata visar dessutom att diagnosen hos unga är föga stabil.

DSM-5 jämfört med ICD-11

DSM-5 kräver kliniskt signifikant lidande under minst sex månader. ICD-11 tar bort kriteriet om lidande och talar i stället om ”könsinkongruens”. I praktiken används DSM-5 fortfarande i huvudsak i Nederländerna på grund av ersättningssystemet. Se även DSM-5 och könsdysfori samt ICD-11 och könsvariation.

Internationell översyn

Cass Review (2024) bedömde att diagnostiken vid könskliniker för unga höll otillräcklig kvalitet, att komorbid problematik systematiskt fick för lite uppmärksamhet och att den diagnostiska processen alltför snabbt ledde till medicinska interventioner. Sverige, Finland och Norge har gjort grundläggande förändringar i sin praxis och satsar åter på psykologisk bedömning som primär intervention. Nederländerna – en gång Dutch Protocols vagga – ligger efter i denna förändring. Se även Dutch Protocol och kritiska perspektiv.

Rapid onset-könsdysfori

Den kraftiga ökningen av tonårsflickor med en plötsligt uppkommen könsfråga – ofta i kompisgrupper och ofta efter intensiv användning av sociala medier – har lett till begreppet ”rapid onset gender dysphoria” (Littman, 2018). Begreppet har starkt ifrågasatts av aktivistiska grupper, men de epidemiologiska uppgifterna om förändringen i målgruppen är obestridliga och kräver diagnostisk noggrannhet, inte dogmatisk bekräftelse. Se även rapid onset-könsdysfori.