Mastektomi

Mastektomi i forbindelse med kønsrelateret behandling — ofte kaldet "top surgery" — er kirurgisk fjernelse af sunde bryster hos biologiske kvinder med det formål at skabe en mandligt udseende brystkasse. Indgrebet efterspørges af transmænd og nonbinære personer, i stigende grad også af mindreårige piger. Det er fuldstændig irreversibelt.

Teknikker

Ved mindre bryster anvendes en periareolær teknik eller en såkaldt "keyhole"-teknik med mindre ar omkring brystvorten. Ved større bryster er "double incision"-teknikken standard: to vandrette snit under hvert bryst, hvor alt brystvæv fjernes, og brystvorterne placeres igen som frie hudtransplantater. Ved denne teknik afbrydes blodtilførslen til brystvorten fuldstændigt; brystvorten hæfter igen på samme måde som et hudtransplantat.

Det, der går tabt for altid

Indgrebet fjerner mælkekirtelvævet fuldstændigt. Konsekvenserne er permanente og omfatter blandt andet:

• Umulighed for at amme. Efter en mastektomi kan et fremtidigt barn aldrig ammes. For mindreårige, der træffer denne beslutning, før de overhovedet kan overskue et fremtidigt ønske om børn, er det et tab, som for altid placeres uden for deres rækkevidde.
• Brystvortefornemmelse: Ved double incision-teknikken med fri transplantation af brystvorten går brystvortens erogene og taktile følesans i de fleste tilfælde permanent tabt eller bliver stærkt reduceret. Også ved andre teknikker kan følesansen blive nedsat.
• Hudfølelse: Følelsesløshed eller ændret følesans i huden på brystkassen er almindeligt og delvist permanent.
• Kosmetiske konsekvenser: Synlige vandrette ar under brystkassen (double incision), udstående hudfolder i enderne af arret (såkaldte 'dog ears'), asymmetri, ujævnheder i konturen, hyper- eller hypopigmentering samt i en del af tilfældene tab af transplanteret brystvortevæv på grund af nekrose.
• Komplikationer: Hæmatom, serom, infektion, forsinket sårheling, problemer med sårsammensyningen, hypertrofiske ar eller keloiddannelse. En oversigt over komplikationsrisiciene findes på transgids.nl.

Mastektomi hos mindreårige

I Nederlandene udføres mastektomi også på mindreårige, nogle gange fra 16-årsalderen og på visse internationale klinikker endnu tidligere. I Quebec er indgrebet muligt fra 16-årsalderen, og i Belgien kom UZ Gent under beskydning, da en datter blev henvist til en mastektomi inden for en uge. Det er et grundlæggende spørgsmål. En 14- eller 16-årig pige:

• kan ikke realistisk overskue betydningen af et permanent tab af evnen til at amme i forbindelse med et fremtidigt moderskab;
• befinder sig i en livsfase, hvor egen identitet, seksualitet og kropsopfattelse stadig er under fuld udvikling;
• har ofte komorbide problemer — autistiske træk, spiseforstyrrelser, social angst, traumer — som forbliver underbelyst i et hurtigt medicinsk forløb;
• har desuden i de fleste tilfælde ikke gennemgået en langvarig, stabil og vedvarende dysfori siden den tidlige barndom — hvilket det oprindelige Dutch Protocol stadig havde som kriterium.

Cass Review (2024) anbefalede udtrykkelig tilbageholdenhed med kirurgi på mindreårige på grund af indgrebets irreversibilitet og manglen på solid langsigtet forskning. Flere europæiske lande (Storbritannien, Sverige og Finland) har taget denne anbefaling til sig. I Nederlandene er denne tilbageholdenhed kun i begrænset omfang blevet gennemført. Omhyggelig udredning og vurdering ud fra et børnebeskyttelsesperspektiv er afgørende ved et irreversibelt indgreb som dette.

Informeret samtykke hos mindreårige er problematisk

Informeret samtykke forudsætter, at patienten forstår og kan afveje et indgrebs karakter, konsekvenser og alternativer. Hos mindreårige er dette strukturelt begrænset: Den præfrontale cortex, som er involveret i langsigtede overvejelser, er stadig under udvikling frem til omkring 25-årsalderen. En teenager kan rationelt forstå, at amning bliver umulig, men følelsesmæssigt og biografisk bliver dette tab først reelt, når der er tale om et eget ønske om børn — en fase, der kommer flere år senere. At underskrive et dokument gør ikke samtykket reelt informeret i psykologisk voksenforstand.

Fortrydelse og detransitionering

Fortrydelsesrater rapporteres som lave i ældre undersøgelser, men disse studier har store metodologiske mangler: kort opfølgning, stort frafald under opfølgningen og målgrupper, der ikke er repræsentative for den nuværende kohorte (fortrinsvis teenagepiger efter 2015). Beretninger fra detransitionerede, som har fået fjernet deres bryster — ofte unge kvinder, der senere ser det som et irreversibelt valg truffet i en periode med psykisk lidelse — bliver stadig flere. Se også Detransitionering.

Tilskud i Nederlandene

Mastektomi som en del af kønsrelateret behandling dækkes af den grundlæggende sygesikring på godkendte centre. Ventetiderne varierer.