Evidenspyramiden inom könsbekräftande vård

Inom evidensbaserad medicin ordnas forskning i en pyramid.

Evidenspyramiden

Inom evidensbaserad medicin ordnas forskning i en pyramid. Högst upp finns systematiska översikter och metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Därefter följer enskilda RCT-studier, prospektiva kohortstudier, retrospektiva kohortstudier, fall-kontrollstudier, fallserier och slutligen expertutlåtanden.

Forskning om könsbekräftande vård

Inom vården av transpersoner saknas nästan helt RCT-studier; av praktiska och etiska skäl är det svårt att randomisera deltagare till hormonbehandling eller ingen hormonbehandling. Den största delen av evidensen kommer från observationsbaserade kohortstudier (Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria, ENIGI-nätverket) och från fallserier.

Cass-rapporten

De systematiska översikter som genomfördes av University of York och som ligger till grund för Cass-rapporten (2024), drog slutsatsen att evidensen för effekten av pubertetsblockerare och könsöverskridande hormoner hos unga huvudsakligen är av låg kvalitet. Liknande slutsatser drogs i de systematiska översikter som låg till grund för policyförändringarna i Sverige, Finland och Norge. En sammanfattning av de brittiska NICE-översikterna, som också bedömde evidensen som mycket låg, finns på transkompas.nl.

GRADE: hur säkra är bevisen?

Riktlinjeutvecklare använder GRADE-systemet utöver pyramiden. Det delar in evidensens tillförlitlighet i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg. Observationsbaserad forskning börjar på nivån låg och kan upp- eller nedgraderas, till exempel vid en stor effekt eller vid stort bortfall. Mycket låg tillförlitlighet innebär att den verkliga effekten sannolikt avviker väsentligt från vad studierna visar.

Varför randomiserade studier saknas

I en randomiserad studie avgör lotten vem som får behandlingen. För pubertetsblockerare och hormoner är detta svårt. Deltagare och läkare märker automatiskt vem som behandlas, vilket gör blindning omöjlig. Unga som hamnar i kontrollgruppen kan söka behandling någon annanstans eller hoppa av. Och den som är övertygad om behandlingens nytta anser att det är oetiskt att neka den. Kritiker invänder att det är lika oetiskt att tillämpa en ingripande behandling brett utan att effekten har visats.

Vad detta innebär för politiken

Länder drar olika slutsatser av samma svaga evidens. Finland, Sverige och England resonerar att en behandling med oåterkalleliga konsekvenser endast får användas brett om nyttan är fastställd, och begränsar därför behandlingen till undantagsfall eller forskning. Andra länder, däribland Nederländerna, fortsätter den befintliga praxisen och hänvisar till klinisk erfarenhet. Översikterna beskrivs närmare i systematiska översikter inom könsbekräftande vård; fallgroparna i den underliggande forskningen behandlas i bias i forskning om könsbekräftande vård. Den bakomliggande frågan om vad medicinen är skyldig sina patienter tas upp i medicin som återställande behandling eller välfärdsprojekt.