Domaren som sista prövningsinstans – och riktlinjerna som täckmantel
I den politiska debatten om transvård återkommer ett ord ständigt: medicinskt-etiskt. Ledamöter av Tweede Kamer talar om det, vårdchefer åberopar det och kommittéer uppkallas efter det. Men vad den medicinskt-etiska kärnan egentligen består i – vem som drabbas av skada, hur skadan uppstår och vem som bär ansvaret – förblir påfallande oklart. Debatten kretsar kring orden utan att beröra innehållet.
Riktlinjen som standard för omsorgsfull vård
Inom nederländsk medicinsk juridik gäller en enkel princip: en vårdgivare handlar omsorgsfullt om han eller hon följer den gällande professionella standarden. Den standarden fastställs av riktlinjer – i detta fall Dutch Protocol, WPATH Standards of Care och yrkesorganisationernas riktlinjer. En psykiater, endokrinolog eller kirurg som handlar i enlighet med dessa riktlinjer har juridiskt sett gjort det som rimligen kunde förväntas av honom eller henne.
Det låter betryggande. Det är raka motsatsen. För problemet är riktlinjerna själva.Cass Review (2024) drog slutsatsen att det vetenskapliga stödet för pubertetsblockerareoch könsöverskridande hormoner för minderåriga är ”anmärkningsvärt svagt”. Sverige, Finland och Norge drog samma slutsats och omprövade sin politik. De riktlinjer som nederländska vårdgivare följer är inte resultatet av robust evidens – de är resultatet av konsensus inom ett yrkesområde som under många år knappt utsatte sig självt för extern granskning.
Rättssalens paradox
Anta att en rad rättsprocesser inleds om fem år. Unga vuxna som behandlades som tonåringar hävdar att vården var oansvarig. Att deras tvivel inte togs på allvar. Att alternativ inte diskuterades. Att irreversibla ingrepp genomfördes trots att den vetenskapliga grunden saknades.
Domaren prövar saken. Mot vad? Mot den professionella standard som gällde vid behandlingstillfället. Och den standarden var: Dutch Protocol, WPATH och yrkesorganisationens riktlinjer. Vårdgivaren följde riktlinjen. Domaren konstaterar: den gällande standarden följdes. Inget ansvar.
Riktlinjen som möjliggjorde skadan är samtidigt fribrev för den som orsakade skadan. Så skevt det bara kan bli – men juridiskt korrekt.
Vad detta innebär för politiken
Ledamöter av Tweede Kamer som talar om ”medicinskt-etiskt” utan att nämna denna mekanism missar kärnan. Frågan är inte om transvård är etisk i abstrakt mening. Frågan är om riktlinjerna som vårdgivare åberopar kan klara en kritisk granskning – och om politiken är beredd att säga det högt, även om det innebär att den nuvarande standarden är otillräcklig.
Så länge riktlinjen inte ifrågasätts, ifrågasätts inte heller vårdgivaren. Och så länge vårdgivaren inte ifrågasätts, hamnar den patient som drabbats av skada utanför systemet – juridiskt, ekonomiskt och samhälleligt.
Skandalen som inte får något namn
Skandalen är inte att vårdgivare bröt mot reglerna. Skandalen är att reglerna själva var bristfälliga, att detta har varit känt i åratal genom internationella utvärderingar och att politiken vet det men inte vågar angripa riktlinjen, eftersom det skulle innebära att vård under många år har getts på en otillräckligt underbyggd grund.
Det är inte en medicinskt-etisk frågeställning i abstrakt mening. Det är ett konkret juridiskt och politiskt problem med konkreta offer. Domstolen kommer till slut att behöva hantera det. Frågan är om politiken då fortfarande kan säga att den inte såg det komma.