Evidenspyramiden i kjønnsbekreftende behandling

I evidensbasert medisin ordnes forskning i en pyramide.

Evidenspyramiden

I evidensbasert medisin ordnes forskning i en pyramide. Øverst finner vi systematiske oversikter og metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier (RCT-er). Under disse kommer enkeltstående RCT-er, prospektive kohortstudier, retrospektive kohortstudier, kasus-kontrollstudier, kasusserier og til slutt ekspertuttalelser.

Forskning på kjønnsbekreftende behandling

Innen behandling av transpersoner finnes det nesten ingen RCT-er. Av praktiske og etiske grunner er det vanskelig å randomisere til hormonbehandling eller ingen behandling. Det meste av kunnskapsgrunnlaget kommer fra observasjonelle kohortstudier (Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria, ENIGI-nettverket) og kasusserier.

Cass Review

De systematiske oversiktene som ble gjennomført av Universitetet i York og som ligger til grunn for Cass Review (2024), konkluderte med at dokumentasjonen for effekten av pubertetsblokkere og kjønnskryssende hormoner hos unge i hovedsak er av lav kvalitet. Tilsvarende konklusjoner kom frem i de systematiske oversiktene som lå til grunn for policyendringene i Sverige, Finland og Norge. En oppsummering av de britiske NICE-oversiktene, som også vurderte dokumentasjonen som svært svak, finnes på transkompas.nl.

GRADE: hvor sikre er bevisene?

Retningslinjeutviklere bruker GRADE-systemet i tillegg til pyramiden. Det deler sikkerheten i kunnskapsgrunnlaget inn i fire nivåer: høy, moderat, lav og svært lav. Observasjonell forskning begynner på lavt nivå og kan oppgraderes eller nedgraderes, for eksempel ved en stor effekt eller stort frafall. Svært lav sikkerhet betyr at den virkelige effekten sannsynligvis avviker vesentlig fra det studiene viser.

Hvorfor mangler randomiserte studier?

I en randomisert studie avgjør loddtrekning hvem som får behandlingen. For pubertetsblokkere og hormoner er dette vanskelig. Deltakere og leger merker automatisk hvem som får behandling, slik at blinding ikke er mulig. Unge som havner i kontrollgruppen, kan oppsøke behandlingen et annet sted eller falle fra. Og de som er overbevist om behandlingens nytte, mener det er uetisk å nekte dem den. Kritikere innvender at det også er uetisk å ta en omfattende behandling bredt i bruk uten at effekten er dokumentert.

Hva dette betyr for politikken

Land trekker ulike konklusjoner fra det samme svake kunnskapsgrunnlaget. Finland, Sverige og England mener at en behandling med irreversible konsekvenser bare bør brukes bredt når nytten er fastslått, og begrenser den derfor til unntakstilfeller eller forskning. Andre land, blant annet Nederland, viderefører dagens praksis og viser til klinisk erfaring. Oversiktene er beskrevet nærmere under systematiske oversikter innen kjønnsbekreftende behandling, mens fallgruvene i den underliggende forskningen omtales under bias i forskning på kjønn. Det grunnleggende spørsmålet om hva medisinen skylder pasientene, behandles i medisin som behandling eller velferdsprosjekt.