Mastektomi

Mastektomi i forbindelse med kjønnsbekreftende behandling – ofte kalt «top surgery» – er kirurgisk fjerning av friske bryster hos biologiske kvinner, med mål om å skape en maskulint utseende brystkasse. Inngrepet etterspørres av transmenn og ikke-binære personer, og i økende grad også av mindreårige jenter. Det er fullstendig irreversibelt.

Teknikker

Ved mindre bryster brukes en periareolær eller «keyhole»-teknikk, med mindre arr rundt brystvorten. Ved større bryster er «double incision»-teknikken standard: to horisontale snitt under hvert bryst, der alt brystvev fjernes og brystvortene settes tilbake som frie hudtransplantater. Ved denne teknikken kuttes blodtilførselen til brystvorten fullstendig; brystvorten fester seg på nytt på samme måte som et hudtransplantat.

Det som går tapt, permanent

Inngrepet fjerner melkekjertelvevet fullstendig. Følgene er permanente og omfatter blant annet:

• Muligheten til å amme forsvinner. Etter mastektomi kan et fremtidig barn aldri ammes. For mindreårige som tar denne beslutningen før de i det hele tatt kan overskue et fremtidig ønske om barn, er dette et tap som permanent blir gjort utilgjengelig.
• Brystvortesensasjon: Ved double-incision-teknikken med fri transplantasjon av brystvorten går brystvortens erogene og taktile sensibilitet i de fleste tilfeller permanent tapt eller blir kraftig redusert. Også ved andre teknikker kan sensibiliteten avta.
• Hudfølelse: Nummenhet eller endret sensibilitet i huden på brystkassen er vanlig og delvis permanent.
• Kosmetiske følger: Synlige horisontale arr under brystkassen (double incision), utstående hudfolder i endene av arret («dog ears»), asymmetri, ujevnheter i konturen, hyper- eller hypopigmentering, og i noen tilfeller tap av transplantert brystvortevev på grunn av nekrose.
• Komplikasjoner: Hematom, serom, infeksjon, forsinket sårtilheling, problemer med sårsuturen, hypertrofiske arr eller keloiddannelse. En oversikt over komplikasjonsrisikoene finnes på transgids.nl.

Mastektomi hos mindreårige

I Nederland utføres mastektomi også på mindreårige, noen ganger fra fylte 16 år, og ved enkelte internasjonale klinikker enda tidligere. I Quebec er inngrepet mulig fra fylte 16 år, og i Belgia ble UZ Gent kritisert da en datter ble henvist til brystamputasjon innen én uke. Dette er et grunnleggende spørsmål. En 14- eller 16 år gammel jente:

• kan ikke realistisk overskue hvilken betydning et permanent tap av evnen til å amme vil ha for et fremtidig morskap;
• befinner seg i en livsfase der egen identitet, seksualitet og kroppsbilde fortsatt er under utvikling;
• har ofte komorbide problemer – kjennetegn på autisme, spiseforstyrrelser, sosial angst eller traumer – som blir viet for liten oppmerksomhet i et raskt medisinsk forløp;
• har dessuten i de fleste tilfeller ikke hatt langvarig, stabil og vedvarende dysfori siden tidlig barndom – noe det opprinnelige Dutch Protocol fortsatt stilte som kriterium.

Cass Review (2024) anbefalte uttrykkelig tilbakeholdenhet med kirurgi på mindreårige, på grunn av irreversibiliteten og mangelen på solid langtidsforskning. Flere europeiske land (Storbritannia, Sverige og Finland) har tatt dette rådet til følge. I Nederland er denne tilbakeholdenheten bare delvis innført. Grundig diagnostikk og vurdering ut fra hensynet til barns beskyttelse er avgjørende ved et irreversibelt inngrep som dette.

Informert samtykke hos mindreårige er problematisk

Informert samtykke forutsetter at pasienten forstår inngrepets art, følger og alternativer, og kan veie dem opp mot hverandre. Hos mindreårige er dette strukturelt begrenset: Prefrontal cortex, som er involvert i langsiktige vurderinger, er fortsatt under utvikling frem til omkring 25-årsalderen. En tenåring kan rasjonelt forstå at amming blir umulig, men følelsesmessig og biografisk blir dette tapet først reelt når det foreligger et eget ønske om barn – en fase som kommer flere år senere. Det at et dokument blir undertegnet, gjør ikke samtykket reelt informert i voksenpsykologisk forstand.

Anger og detransisjon

Angerrater rapporteres som lave i eldre studier, men disse studiene har store metodologiske svakheter: kort oppfølgingstid, høyt frafall og målgrupper som ikke er representative for dagens kohort (hovedsakelig tenåringsjenter etter 2015). Fortellinger fra detransisjonerte som har fått fjernet brystene – ofte unge kvinner som senere ser det som et irreversibelt valg tatt i en periode med psykisk lidelse – blir stadig flere. Se også Detransisjon.

Refusjon i Nederland

Mastektomi som del av kjønnsbekreftende behandling dekkes av den grunnleggende helseforsikringen ved godkjente sentre. Ventetidene varierer.