Mastektomi
Mastektomi inom ramen för könsbekräftande vård – ofta kallad ”top surgery” – innebär att friska bröst avlägsnas kirurgiskt från biologiska kvinnor, i syfte att skapa en bröstkorg med manligt utseende. Ingreppet efterfrågas av transmän och icke-binära personer, i allt högre grad även av minderåriga flickor. Det är helt irreversibelt.
Tekniker
Vid mindre bröst används en periareolär teknik eller en så kallad ”keyhole”-teknik, med mindre ärr runt vårtgården. Vid större bröst är ”double incision”-tekniken standard: två horisontella snitt under varje bröst, där all bröstvävnad avlägsnas och bröstvårtorna återplaceras som fria hudtransplantat. Vid denna teknik bryts blodförsörjningen till bröstvårtan helt; bröstvårtan fäster på nytt på samma sätt som ett hudtransplantat.
Det som går förlorat – permanent
Ingreppet avlägsnar all mjölkkörtelvävnad. Följderna är permanenta och omfattar bland annat:
- Oförmåga att amma. Efter en mastektomi kan inget framtida barn någonsin ammas. För minderåriga som fattar detta beslut innan de ens kan överblicka en eventuell framtida barnönskan innebär det en förlust som permanent placeras utom räckhåll.
- Känsel i bröstvårtorna: vid double-incision-tekniken med fri transplantation av bröstvårtan går bröstvårtans erogena och taktila känsel i de flesta fall permanent förlorad eller minskar kraftigt. Även vid andra tekniker kan känseln försämras.
- Känsel i huden: domningar eller förändrad känsel i huden på bröstkorgen är vanligt och delvis permanent.
- Utseendemässiga följder: synliga horisontella ärr under bröstkorgen (double incision), utstående hudveck i ändarna av ärret (”dog ears”), asymmetri, oregelbundenheter i konturen, hyper- eller hypopigmentering samt i vissa fall förlust av transplanterad bröstvårtevävnad på grund av nekros.
- Komplikationer: hematom, serom, infektion, fördröjd sårläkning, problem med sårkanterna, hypertrofiska ärr eller keloidbildning. En översikt över komplikationsriskerna finns på transgids.nl.
Mastektomi hos minderåriga
I Nederländerna utförs mastektomi även på minderåriga, ibland från 16 års ålder, och på vissa internationella kliniker ännu tidigare. I Quebec är ingreppet möjligt från 16 års ålder, och i Belgien hamnade UZ Gent under hård kritik när en dotter remitterades till en mastektomi inom en vecka. Detta är en grundläggande fråga. En 14- eller 16-årig flicka:
- kan inte realistiskt överblicka hur en permanent förlust av förmågan att amma påverkar ett framtida moderskap;
- befinner sig i en livsfas där den egna identiteten, sexualiteten och kroppsbilden fortfarande utvecklas i hög grad;
- har ofta samsjuklighet – autistiska drag, ätstörningar, social ångest eller trauma – som förblir otillräckligt belyst i en snabb medicinsk process;
- har dessutom i de flesta fall inte haft en långvarig och stabil, ihållande könsdysfori sedan tidig barndom – något som det ursprungliga Dutch Protocol fortfarande hade som kriterium.
Cass Review (2024) rekommenderade uttrycklig försiktighet när det gäller kirurgi på minderåriga, med hänsyn till irreversibiliteten och avsaknaden av robust långtidsforskning. Flera europeiska länder (Storbritannien, Sverige och Finland) har följt denna rekommendation. I Nederländerna har denna försiktighet införts i begränsad omfattning. Noggrann diagnostik och bedömning ur ett barnskyddsperspektiv är avgörande vid ett irreversibelt ingrepp som detta.
Informerat samtycke hos minderåriga är problematiskt
Informerat samtycke förutsätter att patienten förstår och kan väga ingreppets art, följder och alternativ mot varandra. Hos minderåriga är detta strukturellt begränsat: den prefrontala hjärnbarken, som medverkar vid långsiktiga avvägningar, utvecklas fortfarande fram till omkring 25 års ålder. En tonåring kan rationellt förstå att amning blir omöjlig; känslomässigt och biografiskt blir denna förlust verklig först när det finns en egen barnönskan – en fas som infaller flera år senare. Att underteckna ett dokument gör inte samtycket verkligt informerat i psykologisk bemärkelse för en vuxen.
Ånger och detransition
Ångersiffrorna rapporteras som låga i äldre studier, men dessa studier har stora metodologiska brister: kort uppföljning, stort bortfall under uppföljningen och grupper som inte är representativa för dagens kohort (övervägande tonårsflickor efter 2015). Berättelser från detransitioner som har fått sina bröst borttagna – ofta unga kvinnor som senare ser det som ett irreversibelt beslut fattat under en period av psykiskt lidande – blir allt fler. Se även Detransition.
Ersättning i Nederländerna
Mastektomi som en del av könsbekräftande vård ersätts genom den grundläggande sjukförsäkringen vid godkända centra. Väntetiderna varierar.